Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Bu kavramın tanımına Dünya Sağlık Örgütünün tanımı ile başlayalım: Düşük; bir embriyonun ya da 500 gr. altındaki fetusun annesinden atılması ya da alınmasıdır.

Gebeliklerin %50’si beklenen adet döneminden önce ya da adet öneminde düşükle sonuçlanmaktadır. Bu elbette kadınların farkında olmadığı bir olgudur ve doğal seleksiyonun en erken dönemidir. Ancak biz bu düşükleri tıbbi açıdan risk faktörü olarak kabul etmemekteyiz.

Adet gecikmesi sonrası gebelik tanınabilir dönemde iken düşük yapma sıklığı ise olarak bildirilmektedir.

Düşüklerin %90’ı  12-14 haftadan önce gerçekleşir. Yani ‘efsanevi ilk 3 ay’ gerçek bir kavramdır.  9-14 hafta arasında düşük olasılığı %2.5 gibi küçük rakamlara gerilemektedir.  Aslında en riskli dönem 8 haftaya kadar olan dönemdir.

Tekrar Düşük Tanımı

Tekrarlayan gebelik kaybının tanımı ise; kadının 3 veya daha fazla sayıda düşük yapmasıdır. Bu olgularda neden araştırmak için tıbbi olarak 3 düşük beklenmekle beraber, 2 düşükten sonra da araştırma süreci başlatılabilir. Ancak çiftlerin %50 sinde hiçbir neden bulunamamaktadır Ancak yine istatistikler, bu çiftlerin %60-70 inde hiçbir tedavi yapılmadan doğuma kadar giden gebelik oranları vermektedir.

Tekrarlayan Düşükler İçin Risk Faktörleri

Risk faktörleri; düşük sayısı, kadın yaşı, sigara ve alkol kullanımı, genetik faktörler, kadın genital sistemindeki anatomik bozukluklar, hormonal faktörler, pıhtılaşma mekanizma bozuklukları, otoimmun hastalıklar, mikrobiolojik faktörler ve over (yumurtalık) rezervi düşüklüğüdür ki bunların büyük çoğunluğu sadece risk faktörü değil ana nedeni oluşturmaktadır.

Düşük sayısının artmasının getirdiği istatistik risk oranları: bir düşükten sonra %15, 2. düşükten sonra %24 , 3. düşükten sonra %43 ve 4. düşükten sonra %54 olarak bildirilmektedir.

Tekrarlayan Düşük Zamanlaması

Düşüğün gerçekleştiği gebelik haftası da tekrar riskleri belirlenirken çok önemlidir. Bu bağlamda eğer düşük 10 haftadan önce gerçekleşmişse tekrar düşük yapma riski en az görülmektedir. En çok riski artan grup önceden 16-27 hafta arası düşük yapan kadın grubudur ki bu grup için risk 20 kat artmakta, 28 haftadan sonra kayıp olmuşsa risk 5 kat artmaktadır. Daha önceden sağlıklı ve miadında doğum yapan kadınların da düşük sonrası tekrar düşük yapma olasılığı azalmaktadır.

Tekrarlayan Düşüklerin Nedenleri

 1) Genetik nedenler ve kromozom anomalileri: 

Tekrarlayan gebelik kayıplarındaki en sık nedendir ve %50 oranında görülür Bu oran içinde çoğunlukla rastlantısal olarak kromozom dizilimi hatalı gerçekleşmiştir. %2-4 ünde ise anne ya da babada dengeli translokasyon olarak tanımlanan bozukluk tespit edilir. Dengeli translokasyonun kadından gelme olasılığı 2 kat daha fazla ve eğer kadından geliyorsa düşük olasılığı daha yüksektir. Eğer aynı kromozomda translokasyon oluşmuş ise bebeğin normal olma olasılığından bahsedemeyiz.  Anne ya da babada dengeli translokasyon belirlenmiş ve eğer gebelik devam ediyorsa, genetik birimi rekonsülte edilip çiftle riskler ve faydalar tartışılıp fetus için genetik inceleme yapılabilir. Bu incelemeler korion villus biyopsisi , amniosentez ya da kordosentezdir. Ya da babada dengeli translokasyon olan çiftlerde sağlıklı bebek olasılığının %70 olduğu unutulmamalıdır.  Ayrıca yine genetik birimi ile konsülte edilerek tüp bebek yöntemi ile embriyo elde edilip kromozom bakılabilir ve sağlıklı embriyonun transferi ile kromozom anomalisi önlenmeye çalışılır (Preimplantasyon genetik) Ancak IVF PGD uygulaması pahalıdır ve spontan gebelik oranlarından daha farklı sonuçlar elde edilmediği gösterilmiştir. Embriyodan elde edilen hücre yapının tümünü yansıtamayabilir. Doğal siklusta sağlıklı ovumun (yumurtanın) seçimi daha mümkün olduğu gibi sağlıksız ürün doğal seleksiyonla kaybedilecektir. Yine de çift ile preimplantasyon gebelik her zaman tartışılabilir.

2) Anatomik nedenler: bu gruptaki en sık neden uterusun (rahimin) doğumsal anormalileridir ki üç boyutlu ultrasonografi ile yapılan bir araştırmada tekrarlayan düşüklerde uterusun doğumsal anomalilerinin sıklığı %24 olarak verilmektedir. Bunların en sık görüleni uterusta septum (perde) olmasıdır. Eğer uterin septum varsa kadın gebe kalamayabilir, gebelik düşükle sonlanabilir ya da prematüre doğum gerçekleşebilir.

Servikal yetmezlik rahimin yapısal ya da işleyiş bakımından yetersizliği nedeniyle ağrısız olarak sessizce açılmasıdır ve genellikle kayıplar 12 haftadan sonra gerçekleşir.

Myomlar da düşük nedeni olabilir ancak burada myomun lokalizasyonu (özellikle submuköz myomlar), yeri, büyüklüğü ve sayıları riski belirlemede önem kazanmaktadır.

Yine anatomik nedenlerin içinde olan rahim içi dokuda meydana gelen yapışıklıklar da gebe kalamama ve düşüğe neden olan önemli nedenlerdir. Yapışıklıkların nedeni önceden geçirilmiş küretaj, myom ameliyatı, histeroskopik polip ameliyatı ve tüberküloz olabilir.

3) Endokrin (hormonal) nedenler: Bunlar arasında luteal faz yetmezliği, polikistik over sendromu, tiroid hormon bozuklukları ve diabetes mellitustan bahsedilmektedir. Luteal faz yetmezliğinde yumurtlamadan sonra salınan ve endometriumun gelişmesini ve gebeliğin kabulünü sağlayan progesteron hormonunun yetersizliğinden  söz edilir. Ancak nedenler arasında gösterilmesi tartışmalıdır ve birçok otoriteye göre düşük nedenleri arasında yeri yoktur. Keza tiroid hormon salınımındaki bozuklukların da düşük nedenleri arasındaki yeri tartışmalı gözükmektedir. Ancak tsh düzeyinin 2.5 un altında tutulmasının düşük oranlarını azalttığı gösterilen çalışmalar vardır. TSH değeri yüksek olgularda tiroid fonksiyonlarının ve anti tiroid hormonların değerlendirilmesinde yarar vardır.  Burada net endokrin iki neden; polikistik  over sendromu ve diyabettir.  Polikistik over sendromunda mevcut insülin direnci atışı ve LH hormon yüksekliği neden olarak gösterilmekte, diyabette ise düzensiz giden kan şekeri oranları düşük riskini artırmaktadır. Polikistik over olgularında en kolay ucuz ve zahmetsiz yaklaşım gebelik öncesi kilo verilmesinin sağlanması olacaktır. Vücut kitle indeksinin azaltılması büyük oranda insülin direncini azaltacaktır.

4)Pıhtılaşma ve bağışıklık sistemi bozuklukları: Bu faktörlerin ilki olan otoimmun hastalıklar yani bağışıklık sistemi problemlerinde lupus antikoagulanı ve antikardiolipin antikorları yükselebilir ve düşük riskini arttırırlar. Pıhtılaşma bozuklukları ise trombofililer adını alır. Bu grupta faktör 5 leyden mutasyonu, anti protrombin antikorları, anti B2 glukoprotein antikorları ve tartışmalı olan protein C, protein S düzeyindeki sapmalar, MTHFR gen mutasyonu, homosistein ve antitrombin 3  antikorları bulunmaktadır. Kadın ya da ailesinde tromboz öyküsünün olup olmadığı mutlaka taranmalıdır. Bu grupta heparin tedavisinin yeri daha nettir.

5) Anne yaşı: İleri anne yaşında düşük riski artışı söz konusudur. Kadında 30 yaş ve erkekte 40 yaş sonrası düşük riski artışı ovum ve spermdeki kromozom yapısı değişiklikleri ile ilgili olabilir.

6) Enfeksiyonlar: Vaginal kültür yapılmasında mutlaka yarar vardır ve kolay bir testtir. Çünkü uzun süre vaginada varlığını sürdüren chlamidia, üreoplasma ve mycoplasma enfeksiyonları düşük risklerini artırmaktadır.

7) Çevresel: Sigara ve alkol bu grupta yer almaktadır.

8)Psikolojik: Bu konu tartışmalıdır. İki veya daha fazla olan düşüklerde depresyon oranının arttığı bilinmektedir. Ancak depresyonun mu düşüğe, yoksa düşüğün mü depresyona yol açtığı elbette net olamayacaktır.

Tekrarlayan Düşüklerde Tanı ve Tedavi

Tanı ve tedavi için ilk aşamada 2. veya 3. düşükte düşük materyelinden genetik inceleme yapılmalı ve ardından gerekirse anne ve babanın da kromozom analizleri yapılıp genetik danışma verilmelidir. Burada gerekirse preimplantasyon gebelik uygulanabilir.

Anatomik faktörlerde septum veya yapışıklığın tanısı ilaçlı rahim filmi (histerosalpingografi), sonohisterografi ya da histeroskopi ile konulabilir. Her iki durum da histeroskopik yöntemle tedavi edilebilir. Düşük nedeni lokalizasyon, büyüklük ya da sayı açısından riskli myomlar  ve myomektomi operasyonu uygulanmalıdır. Servikal yetmezlik olduğu düşünülüyorsa 12. haftadan  sonra servikal serklaj uygulanmalıdır.

Eğer hormonal faktörler söz konusu ise polikistik over sendromunda insülin direnci düzeltilmeli, tiroid hormonları ideal düzeye getirilmeli, diyabetik kadında kan şekeri düzeyleri ideal aralıklarda tutulmalı ve luteal faz yetmezliği düşünülüyorsa progesteron hormonu ile desteklenmelidir.

Otoimmun hastalıklar mevcut; lupus antikoagulanı ya da antikardiolipin antikorlar pozitif ise heparin ve aspirin başlanmalıdır.  Pıhtılaşma bozukluklarında da heparin ve aspirin önerilmektedir.

Enfeksiyon tedavisinde uygun antibiyotik seçimi ile risk kolaylıkla ortadan kaldırılacaktır.

Sigara ve alkolden kesinlikle vazgeçilmelidir

Psikolojik yardım almaktan kaçınılmamalıdır.

Bir neden belirlenebildiğinde ve tedavi yapılabildiğinde gebeliği sağlıklı olarak sonuna kadar götürebilme olasılığı %90’lara ulaşabilmektedir. Ancak nedenin belirlenememesi hem hastayı hem de hekimini kaosa sürüklemekte ve zaman zaman gereksiz ve aşırı tedavi yaklaşımlarına sürükleyebilmektedir.  Bu durumda gerekli önlemlerin alınmasının ardından unutulmamalıdır ki hiçbir tedavi uygulanmadan da zaten %70 sağlıklı gebelik olasılığı mevcuttur.

Op. Dr. Sibel KAYA
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı